Makulárna degenerácia (VPMD): príznaky a liečba

Makulárna degenerácia (VPMD) je ochorenie sietnice, ktoré poškodzuje makulu, teda centrálnu časť sietnice zodpovednú za ostré videnie. Postihuje stred zorného poľa, kým bočné (periférne) videnie zostáva zachované. Má dve formy: častejšiu suchú a menej častú, no rýchlejšiu vlhkú. Suchá skorá forma sa väčšinou nedá liečiť, ale pri strednom štádiu a pri vlhkej forme existujú postupy, ktoré stratu zraku spomalia alebo zastavia.

Čo je makulárna degenerácia a ako poškodzuje zrak?

Makulárna degenerácia poškodzuje makulu, centrálnu časť sietnice, ktorá zabezpečuje ostré videnie do stredu. Preto sa pri nej zhoršuje čítanie, rozpoznávanie tvárí či šoférovanie, zatiaľ čo periférne (bočné) videnie funguje ďalej. Úplnej slepote teda ochorenie väčšinou nevedie, ale stred obrazu môže postupne vypadnúť.

Ide o vekom podmienené ochorenie, odtiaľ skratka VPMD (vekom podmienená makulárna degenerácia), po anglicky AMD. Je vedúcou príčinou straty zraku u ľudí nad 50 rokov. Rozšírenosť rastie s vekom populácie: len v USA má nejakú formu takmer 20 miliónov dospelých a celosvetovo sa do roku 2040 očakáva okolo 288 miliónov postihnutých.

Aký je rozdiel medzi suchou a vlhkou formou?

Rozdiel je v mechanizme a v rýchlosti. Suchá (atrofická) forma je bežnejšia a postupuje pomaly, počas viacerých rokov. Vlhká (vzácnejšia) forma vzniká, keď pod sietnicou začnú rásť abnormálne krvné cievy, ktoré presakujú a poškodzujú makulu. Vlhká forma spôsobuje rýchlejšiu stratu zraku ako suchá.

Suchá forma má tri štádiá: skoré, stredné a pokročilé. Vlhká forma je vždy až pokročilé štádium. Dôležité je, že ktorékoľvek štádium suchej formy sa môže zmeniť na vlhkú, aj to skoré. Preto sa aj pri pomalej suchej forme oplatí sledovať zrak a chodiť na kontroly.

Aké sú prvé príznaky makulárnej degenerácie?

Prvé príznaky sú často žiadne. Skoré štádium suchej formy nebolí a zrak nemení. V strednom štádiu sa môže objaviť mierne rozmazanie stredu videnia alebo horšie videnie za slabého svetla. Práve preto sa ochorenie dlho prehliada.

Najdôležitejší varovný príznak prichádza neskôr: rovné čiary sa začnú javiť zvlnené alebo skreslené. To je typické pre prechod do pokročilého štádia, najmä do vlhkej formy, a znamená to okamžitú návštevu očného lekára. K ďalším príznakom pokročilej VPMD patria:

• rozmazaná oblasť v strede zorného poľa, ktorá sa časom môže zväčšovať,
• prázdne alebo slepé škvrny uprostred obrazu,
• menej výrazné, vyblednuté farby,
• horšie videnie za tmy.

Ak neviete odlíšiť, či za rozostreným videním nie je iná príčina, pomôže prehľad v článku o muškách a zábleskoch pred očami alebo o sivom zákale, s ktorým sa VPMD niekedy zamieňa.

Ako si otestovať zrak Amslerovou mriežkou doma?

Amslerova mriežka je jednoduchý domáci test na sledovanie stredu videnia. Je to mriežka rovných čiar s bodkou v strede. Sledujete, ktoré čiary alebo časti mriežky sa vám javia rozmazané, zvlnené alebo prerušené. Test sa dá použiť aj na priebežné sledovanie, či sa príznaky nezhoršujú.

Ako postupovať:

1. Ak nosíte okuliare na čítanie, nasaďte si ich. Mriežku umiestnite približne na dĺžku čítania.
2. Zakryte si jedno oko a druhým sa pozerajte na bodku v strede.
3. Všímajte si, či sú všetky čiary rovné a súvislé, alebo sa niektoré vlnia, chýbajú či sú rozmazané.
4. Zopakujte to s druhým okom.

Ak sa čiary javia zvlnené alebo časť mriežky chýba, kontaktujte očného lekára bez čakania na bežný termín. Amslerova mriežka nenahrádza vyšetrenie, len pomáha zachytiť zmenu skôr, ako si ju všimnete pri bežnom pozeraní.

Kto má vyššie riziko makulárnej degenerácie?

Najsilnejším rizikovým faktorom je vek nad 55 rokov. Riziko ďalej zvyšuje rodinná anamnéza (výskyt VPMD v rodine), biela (kaukazská) rasa a fajčenie. Časť týchto faktorov neovplyvníte, iné áno.

Medzi ovplyvniteľné a s cievami súvisiace faktory patria:

• fajčenie,
• nadváha alebo obezita,
• vysoký krvný tlak (hypertenzia),
• vysoká hladina cholesterolu a srdcové ochorenie,
• strava bohatá na nasýtené tuky.

Kombinácia veku, dedičnosti a fajčenia je najrizikovejšia. Ak máte VPMD v rodine, má zmysel spomenúť to očnému lekárovi a nevynechávať preventívne prehliadky.

Ako prebieha diagnostika u očného lekára?

Očný lekár začne rozšírením zreníc kvapkami (dilatáciou) a vyšetrením sietnice špeciálnou šošovkou. Popri tom použije Amslerovu mriežku na posúdenie stredu videnia. Vyšetrenie je bezbolestné, po kvapkách vám ale niekoľko hodín trvá rozmazané videnie a citlivosť na svetlo, takže po ňom nešoférujte.

Pri podozrení na vlhkú formu môže nasledovať fluoresceínová angiografia, teda zobrazenie ciev sietnice po podaní kontrastnej látky. Odhalí presakujúce abnormálne cievy. Ako celé stretnutie v ambulancii vyzerá, približuje článok ako prebieha očné vyšetrenie.

Ako sa lieči vlhká forma (anti-VEGF injekcie)?

Najčastejšou liečbou vlhkej formy sú anti-VEGF injekcie priamo do oka. Liek blokuje bielkovinu VEGF (vaskulárny endotelový rastový faktor), ktorá poháňa rast abnormálnych ciev. Tým liečba spomaľuje alebo zastavuje ďalšiu stratu zraku. Podáva sa veľmi tenkou ihlou po znecitlivení a dezinfekcii oka.

Účinok jednej injekcie trvá krátko, preto väčšina pacientov potrebuje opakované podávanie: spočiatku spravidla raz mesačne, neskôr podľa potreby menej často. Medzi používané lieky patria aflibercept (Eylea), ranibizumab (Lucentis), bevacizumab (Avastin), faricimab (Vabysmo) a brolucizumab (Beovu).

Druhou, menej častou možnosťou je fotodynamická terapia (PDT). Do žily sa podá liek verteporfín citlivý na svetlo a na malú oblasť v oku sa posvieti špeciálnym studeným laserom, čo rozloží cievy spôsobujúce stratu zraku.

Existuje liečba suchej formy?

Pre skoré štádium suchej formy zatiaľ liečba neexistuje. Lekár stav sleduje pravidelnými vyšetreniami. Pomôcť môže zdravá strava, pohyb a zanechanie fajčenia, ktoré spomaľujú celkové cievne poškodenie.

Pri strednom štádiu vedia progresiu do pokročilého štádia spomaliť výživové doplnky AREDS2 (viac nižšie). Na pokročilú suchú formu, takzvanú geografickú atrofiu, zatiaľ nie je dostupná liečba a výskum ďalej prebieha.

Čo je AREDS2 a pomáhajú výživové doplnky?

AREDS2 je konkrétna kombinácia vitamínov a minerálov, ktorá pri strednom štádiu VPMD dokáže spomaliť prechod do pokročilého štádia. Ak má niekto pokročilú formu len v jednom oku, doplnky môžu spomaliť postup v druhom oku. Zloženie podľa NEI:

Túto kombináciu nezískate bežnou stravou ani obyčajným multivitamínom, dávky sú výrazne vyššie. Pôvodná formula AREDS obsahovala betakarotén, ktorý u fajčiarov a bývalých fajčiarov zvyšuje riziko rakoviny pľúc. Preto novšia AREDS2 betakarotén neobsahuje a je vhodnejšia.

Doplnky majú ale hranice. Nezabránia prechodu skorej formy do strednej a ak má pacient pokročilú formu v oboch očiach, pravdepodobne nepomôžu. Pred užívaním sa poraďte s očným lekárom, čo platí pre vaše štádium. Širší kontext ponúka článok o vitamínoch na oči.

Dá sa makulárnej degenerácii predchádzať?

Úplne jej zabrániť nedá, riziko ale znížite starostlivosťou o cievy a zanechaním fajčenia. Faktory, ktoré poškodzujú makulu, sú z veľkej časti tie isté ako pri srdci.

• Prestaňte fajčiť, je to najsilnejší ovplyvniteľný faktor.
• Udržujte si zdravú hmotnosť a hýbte sa.
• Majte pod kontrolou krvný tlak a cholesterol.
• Uprednostnite stredomorskú stravu s dostatkom zeleniny a rýb.

Koľko stojí liečba na Slovensku a hradí ju poisťovňa?

Biologická liečba, teda anti-VEGF injekcie vlhkej formy, je hradená zdravotnými poisťovňami pre pacientov, ktorí spĺňajú indikačné kritériá. Kto kritériá nespĺňa, môže liečbu absolvovať ako samoplatca.

Orientačné ceny sa medzi pracoviskami líšia, uvádzame príklad z jednej bratislavskej kliniky:

Sumy berte ako orientačné, konkrétnu cenu a podmienky úhrady si overte na danom pracovisku a vo svojej poisťovni. Pri výbere pomôže článok ako vybrať očnú kliniku.

Kedy ísť k lekárovi?

Objednajte sa na kontrolu vždy, keď spozorujete zmenu v strede videnia. Niektoré situácie ale neznesú odklad a patria k lekárovi alebo na pohotovosť ihneď:

• Náhle zhoršenie alebo náhla strata zraku. Je to vždy urgentný stav, aj keď nebolí. Väčšina závažných strát zraku je bezbolestná, čo naliehavosť neznižuje.
• Rovné čiary sa zrazu javia zvlnené alebo skreslené (pozitívny Amslerov test). Ide o varovný príznak prechodu do pokročilej, najmä vlhkej formy. Nečakajte na bežný termín.
• Rýchly nástup rozmazanej škvrny v strede alebo náhly pokles ostrosti na jednom oku. Typické pre vlhkú formu, ktorá bez včasnej anti-VEGF liečby postupuje rýchlo a poškodenie môže byť nezvratné.

Skoré štádium naopak väčšinou nebolí a nemá príznaky. Pravidelné očné vyšetrenie po 55. roku, a najmä pri VPMD v rodine, je jediný spôsob včasného záchytu. Kam sa obrátiť mimo ordinačných hodín, vysvetľuje článok o očnej pohotovosti.

Časté otázky