Operácia očí po 50-tke: LASIK, alebo výmena šošovky?

Po 50-tke klasický LASIK často stráca zmysel, pretože nerieši presbyopiu - vekom podmienenú stratu zaostrenia nablízko. Aj po dokonalej laserovej korekcii do diaľky budete potrebovať okuliare na čítanie. Preto sa v tomto veku hlavnou cestou stáva refrakčná výmena šošovky (RLE): vlastná číra šošovka sa vymení za umelú vnútroočnú šošovku, ktorá dokáže pokryť diaľku aj blízko. Ak sa už začína aj sivý zákal, niekedy je rozumnejšie počkať na jeho operáciu.

Prečo klasický LASIK po 50-tke často nedáva zmysel?

Klasický LASIK nedokáže korigovať presbyopiu. Aj po dokonale úspešnom zákroku bude takmer každý s dobrým videním do diaľky po približne 40. roku potrebovať okuliare na čítanie. LASIK totiž mení tvar rohovky a rieši dioptrie do diaľky, ale nevie vrátiť oku schopnosť zaostriť na blízko.

Jednou z čiastočných možností je monovízia: jedno oko sa koriguje na diaľku a druhé mierne na blízko, mozog sa časom adaptuje. Ide však o kompromis, nie o skutočnú korekciu presbyopie.

Vek sám o sebe LASIK nevylučuje. Pevná horná veková hranica pre LASIK neexistuje a aj starší pacient môže byť dobrým kandidátom, pokiaľ má zdravé oči a stabilné dioptrie. Problém po 50-tke býva skôr v tom, že samotné dioptrie do diaľky nie sú to, čo človeka najviac trápi.

Čo je presbyopia a prečo ju laser nevyrieši?

Presbyopia je vekom podmienená strata schopnosti zaostriť na blízko. Šošovka vnútri oka postupne stráca pružnosť a nedokáže meniť tvar tak, aby zaostrila na blízke predmety. Prejavovať sa začína väčšinou krátko po 40. roku veku. Jej postup sa typicky zastaví (dosiahne plató) okolo 65. roku.

Dôležité je vedieť, že presbyopiu nemožno zastaviť ani zvrátiť. Nie je to choroba, ale normálna súčasť starnutia oka. Laser pracuje na rohovke, kým príčina presbyopie je v starnúcej šošovke. To je jadro rozhodovania po 50-tke: ak chcete riešiť aj čítanie, treba sa venovať samotnej šošovke. Viac o tomto stave nájdete v článku o presbyopii.

Čo je refrakčná výmena šošovky (RLE) a ako funguje?

Refrakčná výmena šošovky (RLE, niekedy CLE alebo PRELEX) je zákrok, pri ktorom sa odstráni vlastná číra šošovka a nahradí umelou vnútroočnou šošovkou (IOL). Je to alternatíva k LASIKu pre ľudí nad 40 až 50 rokov, ktorí nie sú vhodní na rohovkové zákroky. Technicky ide o rovnaký postup ako pri operácii sivého zákalu, len sa nevymieňa zakalená, ale ešte číra šošovka.

Kandidátmi sú najmä ľudia s extrémnou krátkozrakosťou alebo ďalekozrakosťou, ktorí nie sú vhodní na laserovú korekciu, alebo ľudia s presbyopiou, ktorí chcú menej závisieť od okuliarov a šošoviek. Výhodou je, že implantovaná šošovka sa už nekazí presbyopiou a pri vhodnom type pokryje viac vzdialeností naraz.

Implantácia umelej šošovky má aj ochranný rozmer. Po odstránení šošovkového obsahu znižuje riziko odlúčenia sietnice aj sekundárneho zákalu oproti stavu bez implantátu (afakia). Pravdepodobnosť odlúčenia sietnice po modernej operácii je pod 1 percento. Výmenu šošovky aj metódu ICL rozoberá samostatný text o ICL a výmene šošovky.

Aký je rozdiel medzi monofokálnou, multifokálnou a trifokálnou šošovkou?

Rozdiel je v tom, na koľko vzdialeností šošovka zaostruje. Bežná monofokálna vnútroočná šošovka má len jednu ohniskovú vzdialenosť, napríklad na diaľku, a na blízko sú potrebné okuliare. Prezbyopické šošovky (multifokálne a trifokálne) majú viacero ohniskových bodov a znižujú závislosť od okuliarov na viacero vzdialeností.

• Monofokálna: jedno ohnisko (zvyčajne diaľka), na čítanie okuliare. Na Slovensku ju pri operácii sivého zákalu hradí poisťovňa.
• Multifokálna: dve alebo viac ohnísk, menšia závislosť od okuliarov na diaľku aj blízko.
• Trifokálna: tri ohniská - diaľka, stredná vzdialenosť (počítač) aj blízko.
• EDOF: predĺžené ohnisko, plynulý prechod najmä diaľka a stredná vzdialenosť.

Čísla naznačujú, čo možno od prezbyopických šošoviek čakať. Vo veľkej sledovanej sérii takmer 13-tisíc výmen šošovky malo po operácii binokulárne (obe oči naraz) nekorigované videnie do diaľky aspoň 20/40 u 99,5 percenta očí a aspoň 20/20 u 77,3 percenta očí. Takmer 90 percent očí dosiahlo aj veľmi dobré nekorigované videnie nablízko bez okuliarov.

Kedy je lepšie počkať na operáciu sivého zákalu namiesto RLE?

Ak sa už u vás začína rozvíjať sivý zákal, často je rozumnejšie počkať a riešiť to ako operáciu katarakty. Dôvod je praktický aj finančný: operáciu sivého zákalu so štandardnou monofokálnou šošovkou na Slovensku plne hradí zdravotná poisťovňa, kým RLE bez zdravotnej indikácie je samoplatba.

Sivý zákal spoznáte podľa rozmazaného či zahmleného videnia, vyblednutých farieb, oslnenia a hál okolo svetiel, horšieho nočného videnia, dvojitého videnia alebo častých zmien dioptrií. Ak zákal ešte videnie neovplyvňuje, netreba sa s operáciou ponáhľať - dá sa odložiť, kým skutočne neobmedzuje bežné aktivity ako čítanie alebo šoférovanie v noci.

Kľúčové je, že aj pri operácii sivého zákalu si môžete priplatiť za prémiovú multifokálnu alebo trifokálnu šošovku. Tak dostanete korekciu presbyopie a základný výkon zároveň hradí poisťovňa. Podrobnosti nájdete v článku o operácii sivého zákalu.

Kto je dobrý kandidát na RLE a kto naopak nie?

Dobrý kandidát má zdravé oči bez ochorení sietnice a reálne očakávania. Mal by nemať pridružené očné ochorenia, rozumieť možnostiam aj obmedzeniam zákroku a mať skutočnú túžbu po väčšej nezávislosti od okuliarov. RLE je vhodná najmä pri vyšších stupňoch krátkozrakosti, ďalekozrakosti a astigmatizmu, ktoré robia z pacienta zlého kandidáta na laserové zákroky.

RLE ani multifokálne šošovky nie sú vhodné pri:

• ochorení rohovky,
• vekom podmienenej makulárnej degenerácii alebo inom aktívnom ochorení sietnice a makuly,
• nekontrolovanej diabetickej retinopatii,
• rizikových faktoroch odlúčenia sietnice,
• uveitíde (zápale vnútra oka).

Tieto stavy treba pred zákrokom vylúčiť dôkladným vyšetrením. Aj mierne ďalekozrakí pacienti môžu z výmeny šošovky profitovať nad rámec dioptrií: uhlový (angle-closure) glaukóm je u malých ďalekozrakých očí s plytkou prednou komorou častejší a výmena šošovky riziko znižuje.

Aké sú riziká a vedľajšie účinky výmeny šošovky?

Najzávažnejšou komplikáciou RLE je odlúčenie sietnice, a jeho riziko je vyššie pri extrémnej krátkozrakosti a u pacientov mladších ako 50 rokov. Práve preto sa v mnohých prípadoch oplatí s RLE počkať, nie ju uponáhľať v mladšom veku. Keďže ide technicky o rovnaký chirurgický zákrok ako operácia sivého zákalu, nesie aj rovnaké riziká.

Ďalšie možné komplikácie:

• strata zraku pri poškodení sietnice,
• prasknutie zadného puzdra počas operácie,
• sekundárny zákal (zakalenie puzdra šošovky), ktorý sa dá vyriešiť laserom (YAG kapsulotómia),
• pri operácii katarakty aj opuch, krvácanie, infekcia, dvojité videnie či neobvyklé zmeny vnútroočného tlaku.

Osobitnou kapitolou sú vizuálne vedľajšie účinky po prezbyopických šošovkách: tieň v periférnom videní a žiara či haló okolo svetiel, najmä pri šoférovaní v noci. Vyskytujú sa častejšie pri multifokálnych šošovkách než pri monofokálnych a zvyčajne s časom slabnú, ako sa mozog adaptuje. Prezbyopická šošovka pritom nie je záruka večného videnia bez okuliarov, o všetkých kompromisoch má byť pacient dopredu informovaný.

Ktorá operácia sedí na váš vek a nález?

Neexistuje jedna správna odpoveď pre každého, rozhodnutie vždy závisí od veku a stavu očí. Typ vhodného zákroku určuje najmä vek a nález na oku. Nasledujúce vodidlo vám pomôže zorientovať sa pred konzultáciou, nenahrádza ju však.

1. Zdravé oči, stabilné dioptrie, presbyopia neprekáža: do úvahy prichádza aj LASIK, prípadne s monovíziou ako kompromisom na čítanie.
2. Vadí čítanie nablízko, sivý zákal zatiaľ nie je: hlavnou cestou býva RLE s multifokálnou alebo trifokálnou šošovkou.
3. Vysoká krátkozrakosť či ďalekozrakosť nevhodná na laser: RLE je typická alternatíva, treba počítať s vyšším rizikom odlúčenia sietnice.
4. Už sa objavuje sivý zákal: často sa oplatí počkať na operáciu katarakty, kde základný výkon hradí poisťovňa a prémiovú šošovku si možno priplatiť.
5. Aktívne ochorenie sietnice, makuly alebo uveitída: prezbyopické šošovky nie sú vhodné, rieši sa najprv základné ochorenie.

Pred akýmkoľvek zákrokom je namieste dôkladné očné vyšetrenie a výber pracoviska podľa jasných kritérií, k čomu pomôže text o tom, ako vybrať očnú kliniku.

Koľko stojí operácia očí po 50-tke na Slovensku a čo hradí poisťovňa?

Záleží na tom, či ide o medicínsky indikovaný výkon, alebo o samoplatbu. Operáciu sivého zákalu so štandardnou monofokálnou šošovkou plne hradia zdravotné poisťovne. Refrakčná výmena šošovky bez zdravotnej indikácie a prémiové (multifokálne či trifokálne) šošovky hradené nie sú - platíte ich sami.

Orientačné ceny refrakčnej výmeny šošovky na Slovensku sa pohybujú približne 900 až 2 250 eur za oko v závislosti od typu šošovky (multifokálna, trifokálna, EDOF) a kliniky. Ide o rozpätie, ktoré sa mení, preto si konkrétnu sumu vždy overte priamo na pracovisku.

Kedy ísť k lekárovi?

Po operácii oka neodkladajte kontakt s očným chirurgom pri varovných príznakoch. Niektoré situácie znášajú odklad, iné nie. Urgentne kontaktujte svojho chirurga alebo očnú pohotovosť, ak sa po zákroku objaví:

• náhla strata alebo výrazné rozmazanie videnia, blesky, náhly nárast múch pred okom alebo tieň či clona v zornom poli - môže ísť o odlúčenie sietnice,
• silná a narastajúca bolesť oka, hnisavý výtok a zhoršujúce sa videnie v prvých dňoch po zákroku - možná infekcia vnútra oka (endoftalmitída),
• silné začervenanie oka, ktoré sa zhoršuje.

Menej urgentné, no dôležité: halá a oslnenie pri nočnej jazde po multifokálnej šošovke môžu byť dôvodom dočasne obmedziť šoférovanie v noci, kým sa mozog neadaptuje. Ak patríte medzi vysoko krátkozrakých alebo máte rizikové faktory odlúčenia sietnice, na toto riziko sa pred zákrokom výslovne pýtajte.

Časté otázky