ICL a výmena šošovky: keď laser nie je vhodný

Keď je rohovka príliš tenká alebo dioptrie príliš vysoké, laserová operácia očí nemusí byť bezpečnou možnosťou. Alternatívou je vtedy fakická šošovka (ICL), ktorá sa vkladá do oka bez odstránenia vlastnej šošovky, alebo po 45. až 50. roku veku refrakčná výmena šošovky (RLE), pri ktorej sa vlastná šošovka nahradí umelou. Ktorá z možností je vhodnejšia, závisí od veku, refrakčnej chyby a anatómie oka - rozhoduje o tom vždy očný lekár po vyšetrení.

Prečo laserová operácia očí nie je vždy možná?

Laser tvaruje rohovku, a keď na to nie je dosť tkaniva alebo je predpis privysoký, prestáva byť bezpečnou voľbou. Najbežnejším typom refrakčnej operácie je LASIK, ktorý pomocou lasera tvaruje rohovku - tenkú priehľadnú vrstvu na povrchu oka. Aby bol zákrok bezpečný, potrebuje lekár odobrať dostatočnú vrstvu rohovkového tkaniva a zároveň ponechať dostatočnú zvyškovú hrúbku. Odporúča sa, aby po zákroku zostalo aspoň 250 mikrometrov tkaniva takzvanej strómy, inak rastie riziko pooperačnej ektázie rohovky - jej vydutia a oslabenia.

Pri veľmi tenkej rohovke alebo veľmi vysokých dioptriách preto nemusí byť dosť tkaniva na to, aby sa laserový zákrok dal urobiť bezpečne. Podmienkou pred LASIK je tiež stabilná refrakcia - zmena dioptrickej hodnoty do 0,5 D za posledný rok pred zákrokom.

Keď laser nie je vhodný, existujú ďalšie možnosti refrakčnej chirurgie. Popri LASIK patria medzi metódy korekcie zraku aj LASEK, EpiLASIK, fotorefraktívna keratektómia (PRK) a fakická vnútroočná šošovka. Pri veľmi vysokej refrakčnej chybe alebo nezvyčajnej anatómii oka, napríklad plytkej prednej komore (priestore medzi rohovkou a dúhovkou), navyše nemusí byť vhodná ani fakická šošovka - vtedy prichádza do úvahy refrakčná výmena šošovky. Viac o tom, ako laser funguje u vhodných kandidátov, nájdete v článku o laserovej operácii očí a o jej bezpečnosti v texte, či je laserová operácia bezpečná.

Čo je fakická šošovka ICL a pre koho je vhodná?

Fakická šošovka je umelá šošovka, ktorú lekár vloží dovnútra oka pred alebo za dúhovku bez toho, aby odstránil vlastnú prirodzenú šošovku. Odborne sa označuje aj skratkou PIOL. Na rozdiel od laserovej operácie sa teda nemení tvar rohovky, ale do oka pribúda ďalší optický prvok. Táto vlastnosť robí z fakických šošoviek vhodnú alternatívu najmä pre mladších pacientov, ktorých dioptrický predpis presahuje bežný rozsah pre laserovú korekciu a ktorí ešte nemajú presbyopiu.

Jeden z rozšírených typov fakickej šošovky je ICL (skratka pre implantabilnú kolamerovú šošovku). Pri päťročnom sledovaní pacientov s vysokou a veľmi vysokou krátkozrakosťou po implantácii ICL nebol zaznamenaný žiadny významný nárast vnútroočného tlaku v žiadnej zo sledovaných skupín. Sledoval sa aj úbytok buniek endotelu rohovky - vrstvy buniek na vnútornej strane rohovky, ktoré sa neregenerujú. Priemerná strata bola 3,66 % u skupiny s vysokou krátkozrakosťou a 3,20 % u skupiny s veľmi vysokou krátkozrakosťou, bez štatisticky významného rozdielu medzi nimi.

Sledoval sa aj takzvaný vault, teda vzdialenosť medzi šošovkou ICL a vlastnou šošovkou oka. Zjednodušene ide o to, ako “vysoko” ICL sedí nad vlastnou šošovkou, a lekár túto medzeru kontroluje, aby šošovka nebola priblízko ani priďaleko. Vault sa v priemere zmenšoval asi o 20 mikrometrov ročne. Práve preto oči s fakickou šošovkou vyžadujú pravidelné kontroly - miera ročnej straty endotelových buniek sa líši podľa typu šošovky, napríklad dúhovkovo fixované šošovky spôsobujú úbytok 0,6 až 2 % ročne, zatiaľ čo bežná fyziologická strata u dospelých je približne 0,6 % ročne.

Výhodou fakickej šošovky je, že sa dá z oka neskôr vybrať alebo vymeniť za inú. Vlastná šošovka pritom zostáva na mieste, takže zákrok je v princípe vratný - to je jeden z dôvodov, prečo sa u mladších pacientov uprednostňuje pred výmenou vlastnej šošovky.

Čo je refrakčná výmena šošovky (RLE) a kedy sa robí?

Refrakčná výmena šošovky (RLE) znamená výmenu vlastnej, ešte priehľadnej šošovky za umelú vnútroočnú šošovku. Postup je v podstate identický s operáciou sivého zákalu, len sa nerobí na zakalenej, ale na priehľadnej šošovke a je celý elektívny - teda z rozhodnutia pacienta, nie z nutnosti. Staršie, skôr marketingové označenie pre tento zákrok je PRELEX, ktoré sa používa najmä vtedy, keď je hlavným cieľom vyriešiť aj presbyopiu - vekom podmienenú stratu schopnosti oka zaostriť na blízke predmety, ktorá sa bežne rozvíja po 40. roku veku.

Za ideálnych kandidátov na RLE sa vo všeobecnosti považujú ľudia od 40 rokov vyššie. Okrem nižšieho rizika komplikácií je zákrok najprínosnejší práve pre tých, u ktorých sa presbyopia už začala rozvíjať. Po približne 50. roku veku býva RLE zvyčajne vhodnou voľbou pre pacientov, ktorí nie sú kandidátmi na laserovú korekciu: starší pacienti s vysokým dioptrickým predpisom majú pri implantácii fakickej šošovky vyššie riziko vzniku sivého zákalu a zároveň už stratili väčšinu prirodzenej schopnosti oka akomodovať (zaostrovať) na rôzne vzdialenosti. Výmena šošovky im tak už neuberá nič, čo by ešte reálne využívali. RLE je vhodnou alternatívou aj pre pacientov s vysokou refrakčnou chybou a nezvyčajnou anatómiou oka, napríklad plytkou prednou komorou, ktorí nie sú vhodnými kandidátmi ani na laser, ani na fakickú šošovku. O samotnej presbyopii sa dočítate viac v samostatnom článku.

ICL, RLE alebo laser - aký je rozdiel a čo si vybrať?

Zjednodušene: laser sa hodí pre bežné dioptrie a dostatočne hrubú rohovku, fakická šošovka pre vysoké dioptrie u mladších pacientov s tenkou rohovkou bez presbyopie a refrakčná výmena šošovky pre pacientov po 45. až 50. roku, ktorí zároveň riešia aj problém so zaostrovaním na blízko. Konečné odporúčanie ale vždy záleží na individuálnom vyšetrení, nie na veku samotnom.

Systematický Cochrane prehľad, ktorý porovnával laserovú operáciu (napríklad LASIK) s fakickými šošovkami pri strednej až vysokej krátkozrakosti, zistil, že fakické šošovky boli bezpečnejšie. Po 12 mesiacoch spôsobovali výrazne menšiu stratu najlepšej korigovanej zrakovej ostrosti (BSCVA, teda najlepšieho dosiahnuteľného zraku s okuliarmi alebo šošovkami), poskytovali lepší kontrastný cit a pacienti s nimi boli spokojnejší.

Pri porovnaní fakickej šošovky a RLE u vysoko krátkozrakých pacientov vo veku 30 až 50 rokov dosiahla fakická šošovka podobnú výslednú zrakovú ostrosť ako RLE, no ukázala sa ako bezpečnejšia alternatíva s nižším rizikom komplikácií na sietnici. To je aj hlavný dôvod, prečo sa u mladších pacientov s vysokými dioptriami uprednostňuje fakická šošovka - vlastná šošovka totiž ešte funguje a jej odstránenie neprináša žiadnu výhodu navyše, len riziko.

Bolí operácia ICL alebo RLE a ako dlho trvá zotavenie?

Samotný zákrok nebolí. Robí sa v lokálnej anestézii pomocou znecitlivujúcich kvapiek, pacient je pri vedomí a oko počas operácie necíti bolesť, nanajvýš tlak alebo jas svetla. Celková anestézia sa pri týchto zákrokoch bežne nepoužíva. Zákrok na jednom oku trvá spravidla rádovo desiatky minút a operujú sa väčšinou obe oči, no zvyčajne s odstupom, nie v ten istý deň.

Po odznení kvapiek môže oko prvé dni dráždiť, slziť alebo pôsobiť, akoby v ňom bola smietka. Videnie býva zo začiatku rozmazané a postupne sa zaostruje. Väčšina ľudí sa vráti k bežným činnostiam v priebehu niekoľkých dní až týždňov, presný čas však závisí od typu zákroku a hojenia. Kľúčové zásady po operácii:

• Prvé dni si oko nešúchajte a chráňte ho pred prachom a nárazmi.
• Kvapky nasadzujte presne podľa pokynov lekára.
• Šoférovať začnite až vtedy, keď zrak spĺňa zákonom stanovenú normu a lekár šoférovanie povolí.
• S plávaním, saunou a intenzívnym športom počkajte dovtedy, kým to lekár neschváli.

Kedy presne sa môžete vrátiť do práce či za volant, sa líši prípad od prípadu - riaďte sa odporúčaním svojej kliniky, nie všeobecným pravidlom.

Aké sú riziká a komplikácie ICL a RLE?

Najzávažnejšou komplikáciou refrakčnej výmeny šošovky je odlúčenie sietnice, teda stav, keď sa sietnica odlepí od zadnej steny oka. Riziko je vyššie pri extrémnej krátkozrakosti alebo u pacientov mladších ako 50 rokov. V dostupných štúdiách sa výskyt odlúčenia sietnice po RLE pohybuje od 1,5 % do 8 %, pričom krátkozrakí pacienti majú vyššie riziko než bežná populácia. To je aj dôvod, prečo sa RLE u mladších pacientov s vysokými dioptriami spravidla neodporúča a prednosť dostáva fakická šošovka.

Pri fakických šošovkách je hlavným sledovaným rizikom postupný úbytok buniek endotelu rohovky, ktorý sa nedá zvrátiť, keďže sa tieto bunky neregenerujú. Preto je súčasťou starostlivosti po implantácii pravidelné meranie hrúbky endotelu. Pýtajte sa lekára, ako často budú kontroly potrebné, aký typ šošovky navrhuje a aké je pri vašom type oka konkrétne riziko - vrátane rizika odlúčenia sietnice pri RLE a rizika úbytku endotelu pri ICL. Rozumná otázka je aj to, či váš typ oka (napríklad hĺbka prednej komory) daný typ šošovky vôbec anatomicky umožňuje.

Ako prebieha vyšetrenie pred výberom zákroku?

Výber medzi laserom, fakickou šošovkou a RLE stojí na dôkladnom predoperačnom vyšetrení, ktoré určí, čo je pre dané oko bezpečné. Lekár pri ňom postupne zmeria a posúdi viacero parametrov:

1. Hrúbku rohovky - či zostane po prípadnom laseri dosť tkaniva.
2. Veľkosť dioptrickej chyby vrátane sférického ekvivalentu (súhrnnej hodnoty zohľadňujúcej aj astigmatizmus).
3. Hĺbku prednej komory oka - dôležitú pre to, či sa fakická šošovka do oka anatomicky zmestí.
4. Stav sietnice a prítomnosť iných príčin zhoršeného zraku, napríklad rozvinutej presbyopie.

Pri RLE sa zákrok technicky vykonáva rovnakou metódou ako operácia sivého zákalu - fakoemulzifikáciou, teda rozdrvením vlastnej šošovky ultrazvukom a jej odsatím pred vložením umelej šošovky. Ak ešte len zvažujete, kam ísť, pomôže článok o tom, ako vybrať očnú kliniku, a text o tom, ako prebieha očné vyšetrenie.

Koľko stoja ICL a RLE na Slovensku a preplatí ich poisťovňa?

Ide o elektívne zákroky, ktoré si pacient hradí sám - zdravotné poisťovne ich bežne neprepláčajú. Orientačne sa ceny fakickej šošovky ICL pohybujú od približne 1250 eur za oko a refrakčnej výmeny šošovky (RLE) od približne 850 eur za oko. Ceny sa medzi klinikami líšia podľa typu šošovky, rozsahu predoperačného vyšetrenia a toho, či ide o jedno alebo obe oči.

Rozdiel oproti operácii sivého zákalu je v tom, že tú poisťovňa hradí, keď je medicínsky indikovaná (zakalená šošovka zhoršuje zrak). RLE aj ICL sa však robia z rozhodnutia pacienta na priehľadnej šošovke alebo popri nej, a preto zostávajú samoplatcovské. Presnú cenu pre konkrétny typ oka a zvolenú šošovku vždy stanoví klinika až po vstupnom vyšetrení.

Kedy ísť k lekárovi?

Po implantácii fakickej šošovky aj po RLE je namieste okamžite kontaktovať očného lekára, ak sa objaví niektorý z varovných príznakov:

• Náhly nárast muších a zábleskov pred očami.
• Tieň alebo záclona v zornom poli.
• Náhle zhoršenie alebo strata videnia.
• Silná bolesť oka alebo výrazné začervenanie, ktoré sa zhoršuje.

Prvé tri príznaky sú typické varovné signály odlúčenia sietnice a vyžadujú urgentné vyšetrenie, nie čakanie na najbližšiu plánovanú kontrolu.

Časté otázky