Diabetická retinopatia: štádiá, skríning a liečba

Diabetická retinopatia je poškodenie sietnice, ktoré vzniká, keď vysoká hladina cukru v krvi časom naruší drobné cievy v oku. V skorých štádiách nebolí a nemá žiadne príznaky, preto ju odhalí len pravidelné vyšetrenie očného pozadia. Diabetik ho potrebuje aspoň raz ročne. Skorá liečba laserom alebo injekciami dokáže zhoršovanie zraku zastaviť a výrazne znížiť riziko jeho závažnej straty.

Čo je diabetická retinopatia a prečo cukrovka poškodzuje sietnicu?

Diabetická retinopatia je poškodenie drobných ciev v sietnici spôsobené dlhodobo vysokou hladinou cukru v krvi. Sietnica je citlivá vrstva na zadnej stene oka, ktorá premieňa svetlo na obraz. Vysoký cukor tieto cievy oslabuje: začnú unikať, upchávať sa, alebo v oku začnú rásť nové, krehké cievy.

Ide o častú komplikáciu cukrovky. Viac ako polovica ľudí s cukrovkou časom vyvinie nejakú formu diabetickej retinopatie a riziko rastie s dĺžkou trvania choroby. Dostať ju môže ktokoľvek s cukrovkou 1. typu, 2. typu aj s gestačným (tehotenským) diabetom.

Na Slovensku žije približne 400-tisíc diabetikov, teda okolo 7 % populácie, a diabetická retinopatia patrí medzi ich najčastejšie komplikácie. Ochorenie je celkovo najčastejšou príčinou slepoty vo vyspelých krajinách. U diabetika je riziko oslepnutia približne 10- až 20-krát vyššie ako u človeka bez cukrovky.

Aké sú štádiá diabetickej retinopatie?

Ochorenie má dve hlavné štádiá: neproliferatívne (NPDR) a proliferatívne (PDR). Líšia sa tým, čo sa deje s cievami.

• NPDR (neproliferatívna diabetická retinopatia). Skoršie štádium. Oslabené cievy unikajú a spôsobujú opuch sietnice. Ak sa tekutina nazbiera v mieste najostrejšieho videnia (makula), vzniká diabetický makulárny edém (DME) - najčastejšia príčina straty zraku pri cukrovke. DME časom postihne približne 1 z 15 ľudí s cukrovkou.
• PDR (proliferatívna diabetická retinopatia). Pokročilé štádium. V sietnici začínajú rásť nové, krehké cievy (neovaskularizácia). Tie ľahko krvácajú do sklovca (rôsolovitej výplne oka) a môžu viesť až k odlúčeniu sietnice a strate zraku.

Britská NHS delí ochorenie prakticky na tri stupne podľa toho, čo znamenajú pre pacienta: background (počiatočné zmeny bez vplyvu na zrak), pre-proliferatívne (riziko do budúcna, treba častejšie kontroly) a proliferatívne (nutná liečba u špecialistu).

Aké sú príznaky diabetickej retinopatie?

V skorých štádiách zvyčajne žiadne - a práve to je na ochorení nebezpečné. Diabetická retinopatia nebolí, bolesť nie je jej príznakom, a preto sa často zanedbáva. Zrak sa dlho zdá byť v poriadku, hoci sa cievy už poškodzujú.

Keď sa príznaky konečne objavia, ochorenie býva pokročilejšie. Medzi neskoré prejavy patria:

• rozmazané videnie,
• plávajúce bodky alebo vločky vo videní (floaters),
• tmavé alebo prázdne oblasti v zornom poli,
• zhoršené videnie v noci,
• vyblednuté farby.

Keďže na prvé zmeny sa nedá spoľahnúť na vlastné pocity, jediná istota je pravidelná kontrola očného pozadia. O tom, ako mušky a záblesky vznikajú a kedy sú nevinné, píšeme v samostatnom článku o muškách a zábleskoch pred očami.

Ako často má diabetik chodiť na očné vyšetrenie?

Každý diabetik potrebuje komplexné vyšetrenie očného pozadia aspoň raz ročne. Vyšetrenie prebieha po rozšírení zreníc kvapkami (dilatácii), aby lekár videl celú sietnicu. V pokročilejších štádiách alebo pri zhoršenej kompenzácii cukru odporučí lekár kontroly častejšie. Vo Veľkej Británii sú diabetici od 12 rokov pozývaní na skríning očného pozadia každý 1 až 2 roky.

Napriek tomu realita zaostáva: veľká časť slovenských diabetikov si pravidelnú ročnú kontrolu nedá urobiť. Pritom neliečená alebo neskoro liečená diabetická retinopatia znamená 25-násobne vyššiu pravdepodobnosť oslepnutia oproti nediabetickej populácii.

Zvláštnu pozornosť si vyžaduje tehotenstvo. Tehotné ženy s cukrovkou vrátane gestačného diabetu majú vysoké riziko a potrebujú komplexné dilatačné vyšetrenie čo najskôr po zistení tehotenstva. Tehotné diabetičky by následne mali chodiť na kontrolu očného pozadia každé 3 mesiace.

Ako prebieha vyšetrenie očného pozadia u diabetika?

Základom je dilatačné vyšetrenie sietnice doplnené o zobrazovacie metódy. Lekár najprv kvapkami rozšíri zrenice, aby videl na celé očné pozadie. Potom podľa nálezu použije:

• OCT (optická koherentná tomografia) - bezkontaktný sken, ktorý zmeria hrúbku sietnice a odhalí opuch makuly.
• Fluoresceínová angiografia alebo OCT angiografia - zobrazí priebeh ciev sietnice a miesta, kde unikajú alebo sa upchávajú.

Vyšetrenie je nebolestivé. Po rozšírení zreníc býva videnie niekoľko hodín rozmazané a oči citlivejšie na svetlo, preto sa po ňom neodporúča šoférovať. Ako celé očné vyšetrenie vyzerá krok po kroku, rozoberáme v článku ako prebieha očné vyšetrenie.

Ako sa lieči diabetická retinopatia?

Liečba stojí na dvoch pilieroch: kontrole cukrovky a cielenom očnom zákroku. Základom v každom štádiu je stabilizácia celkového stavu. Dobrá kontrola krvného cukru, krvného tlaku a cholesterolu môže zhoršovanie zraku zastaviť a niekedy dokonca čiastočne vráti stratenú zrakovú ostrosť.

Keď už sietnica potrebuje priamy zásah, lekár volí z týchto možností:

• Anti-VEGF injekcie. Lieky sa podávajú injekciou priamo do oka, znižujú opuch makuly a tlmia rast nových krehkých ciev. Sú dnes hlavnou liečbou diabetického makulárneho edému.
• Laserová fotokoagulácia. Laser utesní unikajúce cievy, zmenší opuch sietnice a zabráni rastu nových krehkých ciev.
• Kortikosteroidové injekcie do oka. Ďalšia možnosť na zníženie opuchu makuly.
• Vitrektómia. Pri pokročilej proliferatívnej retinopatii chirurg odstráni sklovec a krv zo zadnej časti oka, napríklad pri krvácaní alebo hroziacom odlúčení sietnice.

Kľúčové je začať včas - čím skôr liečba začne, tým vyššia je šanca zrak uchrániť pred závažným poškodením.

Anti-VEGF injekcie vs laser - aký je rozdiel?

Injekcie tlmia opuch makuly, laser rieši unikajúce a novotvorené cievy. Nie sú to konkurenti, lekár ich volí podľa nálezu a často kombinuje.

O úhrade rozhoduje na Slovensku zdravotná poisťovňa podľa očného nálezu a stanovených kritérií, ktoré sa môžu líšiť podľa typu cukrovky. Presné podmienky si preto vždy overte u svojho očného lekára a v poisťovni.

Dá sa diabetickej retinopatii predísť?

Najúčinnejšia prevencia je udržať cukrovku pod kontrolou. Kontrola krvného cukru, krvného tlaku a cholesterolu vie vznik aj postup retinopatie výrazne spomaliť. Na nastavenie cieľa pomáha A1C test (HbA1c), ktorý ukazuje priemernú hladinu cukru v krvi za posledné 3 mesiace.

Riziko okrem samotného cukru zvyšujú aj ďalšie faktory:

• dlhé trvanie cukrovky a jej zlá kompenzácia,
• vysoký krvný tlak a poruchy tukov v krvi,
• fajčenie a alkohol,
• hormonálna antikoncepcia.

Cukrovka pritom neškodí len sietnici. Zvyšuje riziko sivého zákalu 2- až 5-násobne a takmer zdvojnásobuje riziko glaukómu (zeleného zákalu) s otvoreným uhlom. Aj preto je pravidelná očná kontrola u diabetika dôležitá, aj keď zrak zatiaľ slúži dobre.

Kedy ísť k lekárovi?

Na plánovanú ročnú kontrolu patrí každý diabetik aj bez ťažkostí. Niektoré príznaky si však vyžadujú okamžitú pozornosť:

• Náhla strata zraku alebo náhle výrazné zhoršenie videnia - choďte na očnú pohotovosť okamžite.
• Záblesky svetla spolu s tmavou „clonou“ alebo tieňom prekrývajúcim časť zorného poľa - okamžite na očnú pohotovosť, môže ísť o odlúčenie sietnice alebo krvácanie do sklovca, kde o výsledku rozhodujú hodiny.
• Náhly nárast plávajúcich mušiek či bodiek vo videní - vyšetrenie ešte v ten istý deň.
• Výpadok časti zorného poľa (nevidíte okraje alebo stred) - vyšetrenie ešte v ten istý deň.
• Rozmazané videnie spolu s bolesťou oka - vyšetrenie ešte v ten istý deň.

Viac o tom, čo patrí na urgentné ošetrenie, nájdete v článku o očnej pohotovosti a o odlúpení sietnice.

Časté otázky